专题评论|心血管疾病的精准医疗时代已经到来
  近期,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院惠汝太教授,宋雷教授,胡盛寿院士,在《中华心血管病杂志》2017年6月第45卷第6期上发表了一篇专题评论——“心血管疾病的精准医疗时代已经到来”
  文章指出心血管疾病领域迫切需要精准医疗,并以具体的疾病及统计数据为例,阐述了精准医疗的价值所在,并指明了精准医疗在心血管疾病临床应用的方向。真是干货满满!
  重点摘录:
  心血管疾病需要精准医疗
  心血管疾病治疗领域的最大问题是个体间的治疗效果与不良反应差异很大。只有进一步认识引起疗效差异的原因,采取个体化的治疗方案,才能改善疗效,避免不良反应。
  目前临床治疗多依据随机对照临床试验的结果制定的指南,而随机对照临床试验显示的是平均的统计学获益,在入选的受试者中,有人获益,有的人并没有甚至可能有害。而导致反应差异的原因是个体间遗传与环境因素的差异。随机对照临床试验无法考虑复杂的个体差异,据此制定的相关指南,难免不够精准。
  医疗差错呼唤精准医疗
  美国报道至少30%的医疗保健预算消耗在无效治疗上。每年因此损失的医疗费用达7350-9800亿美元。目前给予患者的治疗30%为过度治疗。美国每年因医疗失误造成25万人死亡,占美国全部死亡的9.5%。值得注意的是,77.3%的医疗失误是医务人员的无心过问。因此,严酷的现实要求我们的治疗更加精准。
  现阶段哪些心血管病可以进行精准医疗?心血管精准医疗从何入手?
  最成功和没有争议的是300多种单基因心血管病,其中200多种已经找到了致病基因。由于致病基因外显率和表达性的差异,单基因疾病也存在遗传与临床异质性,即相同的基因突变导致不同的临床症状,不同的致病基因可以导致相似的临床表现(拟表型)。基因检查可以找出致病基因,鉴别拟表型,做出胎前诊断,临床前诊断,病因治疗,选择性生育(防治疾病传给后代)。但是基因检测的阳性率并非100%(如肥厚型心肌病最高达70%)。
  表面健康的青年人致命性心律失常、心脏性猝死的基因诊断最具临床意义。猝死的患者为54.4万,相当一部分患者的心脏结构无异常,只有基因检测可以发现部分患者的遗传病因。如:
  短QT综合征:已发现致病基因5个,18%的患者发生房颤,33%发生心脏性猝死。
  Brugada综合征:已经发现致病基因23个,仅SCN5A确定。患病率0.012-1%,全国预计9万患者;心脏性猝死率(7.7-10.2)%/年,激发因素常见发烧及使用钙通道阻滞剂。
  儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速:已经发现5个致病基因,活动或兴奋性猝死。
  早期复极综合征:已发现致病基因6个,患病率1-13%,中国患者>800万。
  长QT综合征(LQTS)是最能阐述精准医疗魅力所在的例子。
  目前已经发现导致LQTS的致病基因15个。90%的LQTS患者由3个基因即KCNQ1(导致LQT1)、KCNH2(导致LQT2)和SCN5A(导致LQT3)突变所致。LQTS的人群患病率为1/(2000-2500),估计中国有68万患者。
  (1)基因诊断可以发现无临床表型的LQTS隐蔽型患者:据报道多达50%的LQTS患者心电图没有明显的QTc延长,仅凭心电图无法做出准确诊断;
  (2)分子尸体解剖:分子解剖显示KCNQ1、KCNH2和SCN5A基因突变占青年人猝死的20-30%;
  (3)根据基因型指导治疗:研究发现β受体阻滞剂治疗LQT1最有效,而对于LQT3疗效最差,而钠通道晚电流阻滞剂,可能对钠通道基因SCN5A突变导致的LQT3患者有效;
  (4)根据基因型指导精准预防:钾通道基因KCNQ1突变所致的LQT1心脏事件多发生在运动时,很少发生于睡眠状态;而钠通道基因SCN5A突变导致的LQT3,心脏事件最常发于夜间睡眠过程中,很少发生在运动时。
  单基因高血压病的精准诊断和靶向治疗
  25种类型的单基因高血压,已经克隆了51个致病基因,可以进行基因诊断和靶向治疗。尤其是顽固性高血压,其中隐藏的单基因高血压患者比率更高,应注意筛查这个群体的高血压致病基因。
  30-40%的嗜铬细胞瘤由基因突变所致,此类患者即使手术切除嗜铬细胞瘤,也要终生随访,其复发风险一直存在。
  已发现至少43个致病基因与肥厚型心肌病有关,可解释50%(散发病例)和70%(家系)患者的病因;且基因突变数量与不良心血管事件相关。有25-30%的扩张型心肌病患者可找到致病基因,另外右心室致心律失常心肌病、左心室致密化不全均在致病基因方面有所斩获。
  单基因心血管病具有精准医疗的优势,
  首先,可以早期发现,在未出现临床表型前就可确诊,有利于早采取预防措施;
  第二,可根据基因型进行精准治疗和预防;
  第三,筛查家系成员,未携带致病基因者可正常生活与生育,而对于携带致病基因者,则可及早采取预防措施;
  第四,可进行选择性生育使遗传受累家族成员不再生育携带致病基因的后代。
  药物遗传学与药物基因组学预测药物疗效与不良反应
  已经接受药物基因组指导的心血管疾病治疗的药物包括他汀类、抗血小板药、抗凝药、降压药、降胆固醇药、治疗心衰的药物及抗栓药。近年美国食品和药品监督管理局(FDA)巳经要求将至少6种心血管常用药物附加基因信息。该领域充满希望、极具吸引力,但尚需大规模前瞻性研究结果支持基因型指导用药优于传统用药。
  多基因疾病距离精准医疗最远
  我们的观点是:多基因疾病如原发性高血压,环境因素的作用不容忽视。因为中国1958年高血压患病粗率5.1%而2002年达到18.8%,2010年上海城区高血压患病率达到31.15%,不可能人群的基因都突变了。然而人群赖以生存的社会环境及生活方式变化很大。因此有可能是我们高估了复杂疾病的遗传度。我们需要找出环境变化与基因改变的联系到底是通过表观遗传调控还是代谢组学甚至肠道微生物组调控?有待证实。
  心血管疾病精准医疗的未来
  精准医疗给很多疾病的治疗带来了希望。我们的责任是把科学成果带来的希望带给患者。心血管疾病病因、环境因素和个体差异均十分突出。目前大多数心血管疾病的治疗还是一揽子方法。精准医疗展示了个体化精准诊断、预防和治疗的前景。但是除了单基因心血管疾病以外大多数心血管疾病还有很多问题需要探索。